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タイム計測 必須
(¥1,000)
保険加入 必須
(¥1,000)


※ツナギなし体験走行クラス、初心者不安クラスにご参加の方は保険料が含まれておりますので、「加入しない」を選択してください。
昼食追加 必須
(¥1,000)


※ライダーは昼食付きです、同伴者に必要な場合は個数を記入してください
写真使用の許可 必須

※イベント告知やご紹介で使用させていただく場合がございます。

掲載を望まれない方は「しない」を選択してください。
来場方法 必須
お支払金額  合計金額:¥
お支払日 必須
お振込先 三井住友銀行 渋谷駅前支店 普通口座 4781584
チェンジザMCワールド事務局 代表者 藤原裕史(フジワラ ヒロフミ)
備考・ご連絡事項(Remarks or contact matter)

誓約書(必ずご確認下さい)

チェンジザMCワールドの主催する走行会への参加にあたり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故について、決して主催者並びに係員・雇用者対し非難・責任の追及・損害賠償等一切の責任の追及をしないことを誓約します。
このことは事故が主催者・雇員・コース管理者、またその他の参加者の手違い等に起因して起こった事故であっても変わりません。私の過失により施設・機材・備品に損害を与えた場合は、その損害について全額弁いたします。事故等で私の車輌が破損した場合、如何なる理由であれ誰に対しても損害賠償を請求いたしません。また参加費については、いかなる理由があっても返済請求は致しません。
エントリー費のご入金をもって 正式エントリーとさせていただきます。 お申込み後1週間以内を目途にご入金手続きをお願い致します。
※参加者都合によるキャンセル時 参加費の返金について
(申込期限内) 一律¥1,000円事務手数料として差引きご返金致します。
(申込期限後)いかなる理由でも参加費の返金は行えません。
★下記にチェックをお願い致します

私は上記誓約書を確認し、同意いたします

    

※WEB申し込みの方は不要です※

ご参加代金を指定口座にお振込みいただき、「お申込書をダウンロード」ボタンからPDFファイルダウンロードしてください。
必要事項を記入後、下記にFAX願います。
FAX番号:0296-54-4115
情報確認後、走行会の一週間程前に参加受理書を郵送いたします。

お申込書をダウンロード