【受付状況】Reception status
アンダー400ccクラスは定員となりました。お申込みありがとうございました。
The under 400cc class has become a capacity. Thank you.

お申込みフォーム
Application Form

*は必須入力項目です。
* is an indispensable item.

お名前
Name*
(姓)Last Name (名)First Name
ふりがな
Name(Confirmation)*
(姓)Last Name (名)First Name
生年月日 Birthday* 日 Year/Month/Day
年齢 Age* 歳(Years old)
住所 Address* (Zip code)
 (Address1/Address2)
(Address3)
ご連絡先電話番号
Phone number*
メールアドレス *
E-mail
メールアドレス(確認) 
E-mail(Confirmation)*
参加希望クラス
Participation Class*
参加車両 メーカ名
Machine Manufacturer*
参加車両 モデル名
Model name*
参加車両 排気量
Displacement*
サーキット走行経験
Do you have a circuit running experience?*
サーキット名
Circuit name
サーキットベストタイム
Best time
緊急連絡先 名前
Emergency Contact Person name*
緊急連絡先 続柄
Relationship of Emergency Contact Person*
緊急連絡先 TEL
Emergency telephone number*
タイム計測(¥1,000)
LAP TIMER (charged 1000 yen)*

保険加入(¥500)
Insurance subscription (charged 500 yen)*

※ツナギなし体験走行クラス、初心者不安クラスにご参加の方は保険料が含まれておりますので、「加入しない」を選択してください。
(Please checked 「Do not join insurance」 for Experience riding class and Anxiety with novice class.These classes include insurance.)
昼食追加(¥1000/人)Add lunch(charged 1000 yen)*
※ライダーは昼食付きです、同伴者に必要な場合は個数を記入してください
(Rider includes lunch fee. If lunch is required for accompanying person, please enter the additional number.)
写真使用の許可
Permission to use photographs*

※イベント告知やご紹介で使用させていただく場合がございます。
 掲載を望まれない方は「掲載不可」を選択してください。
(We may use this photo for presentation and introduction of events.
If you do not want to publish photos, please select "Do not allow".)
自走車両
Whether the motorcycle is self-propelled or not.*
お支払金額
Payment
合計金額:¥円 (yen)
お支払日
Date of payment*
ご紹介SHOP
The name of the store that introduced you
備考・ご連絡事項(Remarks or contact matter)
お振込先(Participation fee bank transfer) 三井住友銀行 渋谷駅前支店 普通口座 4781584
チェンジザMCワールド事務局 代表者 藤原裕史(フジワラ ヒロフミ)
Mitsui Sumitomo Banking Corporation Shibuya Ekimae branch ordinary account 4781584 change the MC world
Representative Hirofumi Fujiwara

誓約書(必ずご確認下さい)
Proclamation (Please be sure to check)

チェンジザMCワールドの主催する走行会への参加にあたり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故について、決して主催者並びに係員・雇用者対し非難・責任の追及・損害賠償等一切の責任の追及をしないことを誓約します。
このことは事故が主催者・雇員・コース管理者、またその他の参加者の手違い等に起因して起こった事故であっても変わりません。私の過失により施設・機材・備品に損害を与えた場合は、その損害について全額弁いたします。事故等で私の車輌が破損した場合、如何なる理由であれ誰に対しても損害賠償を請求いたしません。また参加費については、いかなる理由があっても返済請求は致しません。
エントリー費のご入金をもって 正式エントリーとさせていただきます。 お申込み後1週間以内を目途にご入金手続きをお願い致します。
※参加者都合によるキャンセル時 参加費の返金について
(申込期限内) 一律¥1,000円事務手数料として差引きご返金致します。
(申込期限後)いかなる理由でも参加費の返金は行えません。
(For the death, injury, and other accidents related to the participation in the running meeting hosted by Change the MC World, by no means refraining from the organizer and staff and employers, pursuing responsibility, pursuing responsibility and pursuing all damages including damages I pledge not to do.
This does not change even if the accident happened due to mistakes of the organizer, employee, course manager, or other participants. When damage to facilities, equipment and fixtures is caused by my negligence, we will make a full refund on the damage. If my vehicle is damaged due to an accident, I will not claim damages against anyone for whatever reason. Regarding the participation fee, we will not request repayment for any reason.
※About refund of participation fee at the time of cancellation due to participant's convenience
1,000 yen will be refunded as an administrative fee.(Within the application deadline)
Refund of participation fee can not be made for any reason.(After application deadline))
★下記にチェックをお願い致します(Please check below)